对动脉导管相关性血流感染的认识

导管相关性血流感染（CRBSI）是重症加强治疗病房（ICU）中常见的严重感染之一，可增加患者的病死率，延长住院时间，增加住院费用。在CRBSI中，动脉导管相关性血流感染（AC-BSI）常被忽视或低估，目前的报道显示，AC-BSI的发生率接近甚至不低于中心静脉导管相关性血流感染（CVC-BSI）。一旦怀疑AC-BSI，应在留取相关培养物培养后立即拔出动脉导管，并根据患者的情况实施抗感染治疗；预防是减少AC-BSI的关键。本文作者从AC-BSI的流行病学、病原学及发病机制、危险因素、诊断、治疗和预防等方面的进展进行综述，以期为临床处理提供帮助。

导管相关性血流感染（CRBSI）多发生于急诊室和重症加强治疗病房（ICU）^[1]，是导致血流感染的首要原因和医院获得性感染的第三大原因^[2]，可增加患者的病死率，延长住院时间，增加住院费用。以往对CRBSI的研究多集中在中心静脉导管（CVC），而对动脉导管（AC）的报道相对较少。AC作为有创动脉监测和动脉血气检查抽血的重要通道已广泛用于ICU^[3,4]。本文对动脉导管相关性血流感染（AC-BSI）进行综述，以期为临床诊治提供帮助。

1　流行病学

O'Horo等^[5]的Meta分析显示，近年来关于AC-BSI的研究逐渐增多，但有些研究是在怀疑AC引起感染时才进行检验的，此时CRBSI发生率明显低于对所有感染患者均进行AC检验时，说明AC-BSI的发生被医师低估，如果积极查找感染源，AC-BSI的实际发生率比预期要更高。Safdar等^[6]的研究显示，AC-BSI发生率为3.4/1 000导管日，而短期非隧道式中心静脉导管相关性血流感染（CVC-BSI）发生率为5.9/1 000导管日，二者差距不大。Wittekamp等^[7]的研究中，AC-BSI发生率（2.1/1 000导管日）甚至高于CVC-BSI（1.2/1 000导管日）；国内胡巧苗等^[8]的研究也证明了这一点。

2　病原学和发病机制

Hambsch等^[9]回顾文献中15 000例动脉置管患者的血流感染情况，CRBSI患者中革兰阳性菌占66.67%，其余为革兰阴性菌；前4位致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌（41.38%）、金黄色葡萄球菌（18.39%）、肠杆菌（12.64%）和假单胞菌属（10.34%）。虽然Hambsch等分析的文献以欧美国家居多，但对我国仍有较大参考意义。

研究显示，CRBSI的发生机制主要有^[10,11,12]：①皮肤表面细菌沿导管外壁侵入血管；②细菌从导管与外界接头处沿导管内壁进入循环血流；③导管被血液循环中的细菌直接污染，如胃肠道细菌移位入血等；④少数情况下，由污染的药物和液体输入体内所致。而AC-BSI最多见的原因在于穿刺时或置管后皮肤表面的细菌沿穿刺针外壁经导管外途径进入体内引起。Safdar等^[6]研究显示，由导管外途径诱发的AC-BSI约为63%。

3　危险因素

目前针对AC-BSI危险因素的研究较少，性别、置管部位、置管次数（是否为首次）、糖尿病、器官移植术后、病情严重程度、局部炎症、置管时间、无菌防护措施、皮肤消毒情况、插管部位皮肤细菌定植情况、切开置管、此前抗菌治疗情况、困难置管和敷料破损等因素都应加以关注^[5,6,13]。研究显示，置管时间>4 d、穿刺部位炎症、切开置管是AC-BSI的危险因素^[5]。置管时间越长，患者发生AC-BSI的概率越高^[14,15]，如果患者情况允许，应尽早拔除AC^[16]。还有学者认为置管5 d应更换新导管，但目前证据尚不充分，近年的指南和主流研究并不推荐^[17,18,19]。选择置管部位时应尽量避免股动脉或腋动脉。研究显示股动脉置管的CRBSI发生率约为桡动脉置管的2倍^[20]。无菌防护措施不到位、皮肤消毒不彻底和局部炎症均容易诱发AC-BSI；与穿刺比较，切开置管对皮肤损伤大，感染率更高。还有研究提示，严重的原发病、粒细胞减少、皮肤破损、其他部位感染以及频繁对导管进行操作（做血气）等因素，在诊断AC-BSI时也应引起重视^[21]。另外，不同科室人员进行穿刺、穿刺部位最佳换药时间对AC-BSI发生率的影响等问题还有待进一步研究。

4　诊　断

目前AC-BSI尚无统一的诊断标准，综合来看：当患者置有AC，出现全身炎症反应综合征（SIRS），且无其他部位新发感染或原感染加重的证据，应高度怀疑AC-BSI^[21,22,23]。此时应注意观察穿刺部位皮肤有无红肿热痛及分泌物，以帮助诊断。如果患者无明确非穿刺部位感染，应拔出导管并留取导管尖端送细菌培养，血培养至少留2份。若导管尖端已拔出，2份血培养均可通过外周静脉抽取；若导管尚未拔出，可从外周静脉、导管各抽取1份；如果患者多处置有导管，应分别从不同置管位置抽取。出现以下任意一种情况即可诊断为CRBSI^[23,24,25]：①外周血和导管尖端培养出同样的微生物（半定量培养结果>15 cfu）；②培养出相同微生物，导管腔抽取血样比外周血提前2 h出现阳性结果；③培养出相同微生物，导管腔抽取血样菌落数为外周血样的3倍以上。

5　治　疗

一旦怀疑AC-BSI，在拔出AC并等待细菌培养结果的同时，应根据情况实施经验性抗菌治疗。耐甲氧西林葡萄球菌感染发生率较高的医院首选万古霉素，达托霉素可用于万古霉素敏感度降低（最低抑菌浓度>2 mg/L）的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染^[24,25]。股动脉置管、中性粒细胞减少或疾病逐渐加重时，联用抗革兰阴性杆菌感染药物，抗菌谱应覆盖抗铜绿假单胞菌。全胃肠外营养、长期使用广谱抗菌药物、恶性血液病、器官和血液移植术后建议使用抗真菌药物^[21,22]。一旦经细菌培养确诊为AC-BSI，应根据药敏结果调整抗菌药物并尽快拔除感染导管。抗菌药物治疗后如无复发症状，不推荐重复进行血培养。对于AC-BSI持续72 h以上或有心内膜炎、血栓性静脉炎等并发症者应酌情延长使用抗菌药物的时间至4～6周，并发骨髓炎者应延长治疗至6～8周^[21,22]。近期有学者提出，应用人Toll样受体（TLR）激动剂的免疫调节治疗或会对减少AC-BSI起重要作用^[9]。

6　预　防

预防是减少AC-BSI的关键，综合CRBSI预防控制指南^[17]及最新研究^{[5,6,20,26,27,28]}可总结为：成人首选桡、足背、肱动脉进行穿刺，尽量避免腋窝和股动脉。儿童不应使用肱动脉，应选择桡、足背和胫后动脉穿刺，同样避免腋窝和股部血管。严格遵循无菌操作，应采用最大无菌屏障，由经过培训并有经验的人员置管。皮肤消毒最好选用浓度>0.5%的洗必泰乙醇溶液，其效果优于10%碘伏。若患者易出汗或插管部位有渗血，应首选纱布覆盖。注意观察置管部位有无炎症和脓肿，使用透明敷料覆盖者可通过触诊和肉眼观察判断，使用纱布或者不透明敷料覆盖者除非有感染迹象如压痛，否则不应揭开敷料。

一旦不再需要，应尽早拔除导管^[29]。但不推荐定时更换导管和常规对导管尖端培养，只有出现临床指征时才进行导管更换。尽量使用一次性压力传导装置并保持无菌。一次性或可重复使用的压力换能器及其他部件应每96 h更换一次^[30]。若不能使用一次性压力换能器，应根据厂家说明对可重复使用的换能器进行灭菌。尽量减少对整个管路的操作，应用封闭的冲洗系统（即连续冲洗）保持管路通畅^[31]。若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前后应选择合适的消毒剂进行擦拭。不可通过压力装置输注含葡萄糖或者肠外营养的液体。若怀疑发生AC-BSI时，不可使用导丝在同一部位更换导管。随着技术的发展，超声引导下穿刺可以考虑用于桡动脉穿刺^[32,33]。研究证实，氯已定浸渍敷料对降低CRBSI发生率有重要意义^[34,35]；纳米技术对细菌和真菌生物膜形成的抑制也可起到重要作用，尤其对多重耐药菌株的预防有重要意义^[11]。

综上，AC-BSI在ICU中有较高的发生率，却容易被临床医师低估和忽视。当怀疑CRBSI时，除考虑CVC外，还应考虑AC相关性感染。一旦怀疑AC-BSI，应在留取相关培养后立即拔除AC，并给予相应的抗菌药物治疗。严格遵从无菌原则、加强日常感染控制对预防AC-BSI有重要作用。

引用: 王斌, 安友仲. 当前对动脉导管相关性血流感染的认识 [J] . 中华危重病急救医学,2016,28 (5): 478-480.