专题笔谈│儿童语言发育障碍的筛查和鉴别
专题笔谈│儿童语言发育障碍的筛查和鉴别
万国斌
中国实用儿科杂志 2016 Vol.31（10）：748-751
摘要
儿童语言障碍是最常见的发育性障碍， 一半以上的学龄前期语言障碍将持续至学龄期， 并导致学习障碍和伴发心理与社会行为异常。早期语言筛查可早期、 主动地发现儿童语言落后， 有利于启动早期干预。语言筛查可采用动态监测和工具筛查。筛查工具包括特异性语言筛查工具与综合性发育筛查工具。语言障碍原因众多， 不同原因所致语言障碍在临床表现形式与程度上有所不同， 临床医生需要通过语言诊断评估和其他医学检查进行鉴别诊断。
关键词
语言迟缓； 语言障碍； 筛查； 早期发现； 鉴别诊断
中图分类号：Ｒ72 文献标志码：A
作者单位：深圳市妇幼保健院儿童心理与康复科，广东 深圳 518048
电子信箱：gbw1978@aliyun.com
语言是儿童的一种重要心理功能，通过语言发展水平可以反应年幼儿童的认知和社会发展水平。语言发育障碍是最常见的儿童发育障碍，学龄前期儿童语言发育障碍的患病率高达5%～8%，若未经任何治疗，有40%～60%将持续存在至学龄期，导致阅读技能和拼写技能受损，并伴发行为问题和社会行为受损 ［1］。因此，早期发现语言发育障碍（迟缓）并进行早期干预，可促进儿童语言能力快速追赶。
1 语言发育监测和发育筛查
语言发育监测和发育筛查能早期有效地发现儿童语言发育迟缓，是儿童发育监测的重要内容之一。语言发育监测是根据一般正常儿童语言发展的顺序，确定一些发育里程碑指标，以这些指标对一般人口的适龄儿童进行语言发育动态监测。这些指标通常称为红旗指标或预警指标，一旦监测到婴幼儿存在下列红旗指标异常，就要转诊至专科进行语言发育评估［2］。见表1。
语言发育筛查是指在某一年龄阶段采用专门的工具——语言筛查量表进行评估， 筛查出可能有语言发育落后的儿童。美国儿科学会建议在初级保健机构对所有婴幼儿进行发育筛查， 筛查内容包括语言发育、 行为问题、 孤独症和智力发育迟缓，而不是只单纯筛查语言发育。美国疾病预防与控制中心以及美国预防服务工作组（U.S. preventive services task force）也不推荐只对语言进行单独筛查， 而是将其放在整个发育障碍之中进行筛查［1，3］。筛查量表应该简单而耗时较短， 便于在门诊由一般儿科医师、 初级保健医师或家长完成。
美国预防服务工作组对在初级预防保健机构快速完成的语言筛查工具进行评估，发现工具筛查的可靠性与筛查效率并不比医生意见或家长担心更好。美国预防服务工作组的Heidi D.Nelson复习文献后发现，那些被认为质量较好的语言发育筛查量表敏感度为17%～100%，特异度为45%～100%，只有少数几个工具的敏感度和特异度在80%以上［3］。在对语言障碍的危险因素进行研究发现，有语言和言语发育障碍家族史、围生期异常、男性是语言发育迟缓突出的危险因素，每个研究基本都将其归为高危因素。早产、低出生体重、难产等也是重要危险因素，被部分研究归类为高危因素［3-4］。所以，有上述危险因素的婴幼儿要重点监测语言发展。国外用于语言筛查的工具众多，一些是单独筛查语言的，一些是筛查整个发育水平的。表2是一些引进到国内使用的量表或国内编制的语言筛查工具［1，3-8］。
2 语言发育诊断评估
在进行语言监测和筛查后一旦怀疑有语言发育问题，就要以标准化量表进行语言发育诊断评估。国外语言诊断评估量表也较多，国内比较缺乏，一般单位多采用综合性发育诊断量表或智力测验进行评估。近年来逐渐引进修订了少数语言诊断量表，仍然缺乏原创性语言诊断量表［1，8-9］，见表3。语言量表的诊断评估应该由言语治疗师、应用心理专业人员或受过专门训练并有上述两类人员指导的其他专业人员完成，以确保评估结果的可靠性。
对于语言障碍的诊断评估，必须放在一个整体发育的框架下进行，因此，在做语言评估的同时或之前， 要进行发育水平或智力评估， 一些儿童要进行行为与情绪评估， 甚至部分儿童要进行感觉统合功能评估。其目的是排除智力发育迟缓、 孤独症、 注意缺陷多动障碍、 感觉障碍等导致语言发育障碍。听力是语言发展的必备条件， 有语言迟缓者一般都要进行听力及中耳功能评估。语言障碍的诊断过程中也需要对口腔运动功能进行评估。
3 语言发育迟缓的原因及其鉴别诊断
语言包括语音、 语义、 语法和语用4个方面，同时语言又可以分为言语（包括音韵学、 词汇和形态学）、 副语言（包括语调、 眼神、 面部表情、 手势和姿势语言等）和语用学（涉及语言交流的主题、与环境的相关性、 与交流对象相关性、 交流方式等）三大方面。语言障碍可表现为这些方面异常， 不同原因引起的表现形式也会有所不同。
3.1 听力障碍 听力障碍导致语言障碍的程度与形式决定于听力障碍程度以及听力损害年龄。 重度听力损害没有经过治疗可能导致终身聋哑而不能获得口头语言功能。听力下降者能够获得语言但语言发育会明显迟缓。12～18个月儿童若患中耳炎或外耳道阻塞会影响声音听觉分辨， 从而发生构音障碍。听力障碍所致语言迟缓儿童的手势与肢体语言正常， 与人交往的社会性行为也正常。
3.2 口腔功能障碍 唇裂、腭裂、舌系带过短以及口肌运动控制异常等是引起发音障碍的原因，导致唇音不清，鼻音过重，需要送气的爆破音、破擦音和摩擦音发不准，部分儿童有轻度语言发育迟缓。这类儿童易流口水，进食咀嚼功能差，伴明显偏食挑食等进食行为障碍。
3.3 脑瘫 脑瘫的致病原因导致语言中枢损害时会同时伴语言发育迟缓，其特点是伴有控制发音肌肉中枢损害，所以多表现构音和说话流畅性异常，并且常伴进食与吞咽功能困难。
3.4 智力障碍 语言是智力的重要组成部分，智力障碍是语言发育迟缓的常见原因。幼时智力发育落后的儿童其语言能力也明显落后于同龄儿童。一般来说，其语言落后与认知落后同步，表现为语言能力与低龄儿童的语言能力类似，其手势肢体语言、语用水平和社会化能力都与认知水平一致。语言水平明显低于认知水平时可同时诊断语言发育迟缓。
3.5 孤独症 语言迟缓往往是多数孤独症儿童就诊的原因，但孤独症儿童除了语言迟缓外，更重要的是语言的质存在异常［10-11］。首先，表现在音韵上异常，说话音调偏高，声音平坦，缺乏抑扬顿挫的节律性，不伴相应的情感变化。第二，词汇量比同龄儿童和同心理年龄儿童偏少，代词运用错误，较少使用第三人称代词。笔者等研究显示，与认知发展水平相当的智力迟缓儿童及正常儿童相比，孤独症儿童名词表达量偏多，而代词、时间词、句尾虚词表达偏少，说明其语言结构存在问题，对抽象词汇运用困难［10-11］。第三，语言理解和表达能力明显落后于一般儿童，但语言理解落后更明显，往往语言理解能力发育年龄低于语言表达发育年龄。第四，突出的语用异常，具有相当语言表达能力的儿童不主动叫人，不能发起与维持对话交流；常常自言自语，说话内容与环境不相关，鹦鹉学舌的仿说语言、重复语言、刻板语言；主动语言以需求性、描述性为主，缺乏分享性语言；语言与眼神、手势不配合使用。第五，有约1/3儿童出现已经发展的语言倒退现象。
3.6 注意缺陷多动障碍 幼年起多动的儿童将更多注意力放在对周围环境探索和活动上，放在人身上并听人说话机会相对偏少，这会影响语言发育。所以，一部分多动儿童语言发展偏慢，甚至在幼儿园表现为交流困难，出现攻击性行为。但这部分儿童对人感兴趣，甚至是“人来疯”，社会性行为相对正常。
3.7 家族性语言发育迟缓 在临床上经常见到一些儿童在早期说话晚，语言迟缓，一旦开口说话后语言能力快速发展，甚至很快就赶上正常儿童水平，呈现语言发育的扳机效应。追索其父系或母系的家族成员中有部分人有类似现象，幼时说话晚，以后语言发育完全正常。
3.8 癫痫获得性失语 原来可能已经发展了语言功能，但是在癫痫发作前后一段时间出现语言倒退，甚至完全丧失语言表达能力。脑电图检查有癫痫放电，临床有癫痫发作现象。
3.9 特定性语言障碍 语言发育迟缓可能找不出明显原因，表现为构音障碍，或单纯语言表达障碍，或为混合性语言障碍。语言中枢有可能存在轻度发育异常，部分儿童可能对语音辨识有困难，少数儿童伴高频听力减弱。这种类型语言障碍是所有语言障碍中最大的群体。
3.10 语言环境的轻度剥夺 近年来，电子产品盛行，年轻一代父母过度使用手机、电脑产品，与儿童沟通时间减少，对儿童语言刺激也减少；一些父母使用手机游戏、视频来安抚孩子，导致儿童每天看视频时间在数小时以上，减少了儿童与人沟通和学习语言的机会；隔代代养，过快、过多地满足儿童要求，使儿童丧失了模仿和学习语言的动机；一些年轻的父母过分早期教育孩子，超前教育孩子，给予的信息超出儿童实际能力水平，导致沟通缺乏有效性甚至成为垃圾信息。这些原因导致儿童语言环境的轻度剥夺，降低语言学习动机，导致儿童语言发展落后，包括语言表达落后，或混合性语言落后，部分儿童还会伴类似于孤独症的社会交往能力落后。
由于引起语言迟缓或语言障碍的原因众多，不同原因引起的语言障碍的康复治疗计划有所不同［12-13］。因此，在儿童进行健康检查的同时，要对语言发展进行动态监测，适时进行语言发育筛查，早期发现语言迟缓。通过语言评估、智力与发育评估、情绪与行为评估、听力诊断、口腔运动功能评估等，甄别不同原因所致语言发育障碍，有针对性地进行治疗干预。
参考文献 (略)
（2016-07-01收稿）