《宫颈癌筛查异常的管理》：最新指南有哪些更新？

ACOG近期更新了关于宫颈癌筛查异常的管理指南，大多数的管理建议与2012版相比没有变化，但是这次的指南有几项重要的更新。

同时，与2012年基于检测结果的ASCCP指南不同，新的共识指南遵循基于风险来确定监测、阴道镜检查或治疗的必要性。此外，新版指南建议综合考虑患者的筛查史以及当前检测结果来指导临床决策。

以下是跟原有指南相比的更新：

1. 给出的建议应基于风险，而不是结果。

• 给出行阴道镜检查、治疗或监测的建议应基于患者CIN3+的风险（该风险由本次检测结果和既往病史，包括未知病史来综合考虑）。根据既往近期检测结果的不同，本次检测结果即使相同也可能产生不同的管理建议。

2. 对于某些患者，阴道镜检查可以推迟。 

• 如果筛查结果存在轻微异常，提示HPV感染且潜在CIN3+风险较低（例如HPV阳性，或HPV筛查/联合检测呈阴性后发现低度细胞学异常），建议在1年时对患者重复进行HPV检测或联合检测。

3. 新版指南扩大了快速治疗的指导范围（即无需阴道镜活检的治疗）。 

• 在2012年指南中，快速治疗是在细胞学检查中出现高度鳞状上皮内病变（HSIL）的患者的选择之一；新版指南定义得更明确了。

• 对于25岁或25岁以上的非妊娠患者，快速治疗（即在没有阴道镜活检证明CIN 2+的情况下进行治疗）对于CIN3+的直接风险≥ 60%的患者是首选；对于风险在25%-60%之间的患者也可以接受。对于25岁及以上的非妊娠患者，如果HSIL细胞学和HPV基因型16型检测均呈阳性（即HPV16型HSIL细胞学阳性），以及从未或很少进行过筛查的HSIL细胞学HPV阳性患者（不论HPV基因型如何），则首选快速治疗。

• 在考虑快速治疗时应采用共同决策，尤其是对于担心治疗对妊娠结局存在潜在影响的患者。

4. 在美国，对于组织学HSIL（CIN2级或CIN3级）来说，切除治疗优于消融治疗。原位腺癌（AIS）建议切除。

5. 对于CIN1级来说，观察优于治疗。

6. 基于LAST/WHO的组织病理学报告建议，在报告组织学HSIL时 ，应包括CIN2或CIN3，即HSIL（CIN 2）和HSIL（CIN 3）。

7. 所有HPV初筛阳性者，无论基因型如何，都应在同一实验室标本中进行额外的映射性分类试验（如映射细胞学）。 

• 建议对同一实验室样本进行额外的检测，因为这些发现可能提示需要行阴道镜检查。例如，HPV-16阳性的HSIL细胞学检查符合快速治疗的条件。

• HPV16型或18型感染患CIN3型和隐性癌症的风险最高，因此即使细胞学结果为阴性，也需要进行额外的评估（如阴道镜检查和活检）。

• 如果HPV16或18检测呈阳性，并且同一样本的额外实验室检测不可行，患者应直接行阴道镜检查。

8. 建议对组织学HSIL、CIN2、CIN3或AIS的做过治疗和初始治疗管理后的患者，每3年再进行一次HPV检测或联合检测，至少持续25年。

只要患者的预期寿命和接受筛查的能力没有受到严重健康问题的显著影响，超过25年后每隔3年继续监测是可以接受的。

• 2012年的指南建议恢复到5年一次的筛查间隔，但没有具体说明什么时候应该停止筛查。新的证据表明，风险至少在25年内会保持升高，且没有证据表明接受治疗的患者会恢复到适合5年间隔的风险水平。

9. 只有在HPV检测或联合检测不可行时，单独用细胞学进行监测才是可以接受的。细胞学对癌前病变的检测不如HPV检测敏感，因此建议更频繁地检测。

当HPV检测或联合检测建议每年一次时，细胞学检查则建议每6个月一次。当HPV检测或联合检测建议每3年一次时，细胞学检查建议每年一次。

10. 美国食品和药物管理局（FDA）批准用于筛查的HPV检测应根据其在美国的监管批准进行管理（注：本指南中所有的HPV检测仅指高危型HPV检测）。 

• 对于所有的管理适应症，未经FDA批准的HPV mRNA和HPV DNA检测只能作为细胞学检查的联合检测方法，除非有足够的、严格的数据支持在管理中使用这些特定的检测方法。

翻 译：汪 平

校 对：林思思

原文来源：ACOG

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