点击可阅读原文

给儿科专家的诊疗管理建议在本指南中，儿科专家一词是指在评估和治疗儿童及其疾病方面受过专门培训或具有公认专业知识的医务人员。例如，儿科医生或在儿童急诊科工作的医务人员。5岁以下的婴幼儿1.5.1

有“绿灯”表现，但没有“黄灯”或“红灯”表现的儿童可以在家中照护，并向患儿家长和照护者提供适当的建议，包括什么情况下应就医（见下文1.5的部分）。由非儿科从业者进行的检查1.4.6

帕昔洛韦是一种抗病毒药物，它通过阻止导致COVID-19的冠状病毒在体内生长和传播来发挥作用。它用于治疗早期COVID-19感染，有助于防止患者出现更严重的症状。帕昔洛韦是奈玛特韦和利托那韦两种药物的组合。奈玛特韦阻止病毒的生长和传播，利托那韦帮助奈玛特韦在体内维持足够长的时间不被分解，以便奈玛特韦发挥其作用。帕昔洛韦是处方药。然而该药仅供高危人群（见下文）使用。在COVID-19病毒检测呈阳性后，应在出现症状后的5天内（或7天内，若医生建议）尽快开始服用。要点●

在感染者的整个隔离期、以及在看护者的隔离期（感染者结束隔离后），当看护者距离新生儿6英尺（约1.8米）内时，都应戴上口罩。3.如果没有健康的看护者，感染者可以在身体状况良好的情况下自己照顾新生儿。●

寻找发热原因，检查是否存在与特定疾病相关的症状和体征（见表1）。表1.特定疾病的症状和体征可能的诊断与发热相关的症状和体征脑膜炎球菌病按压不褪色的皮疹，尤其是同时含有以下1种或多种表现时：●

认识到3月龄以下、体温为38°C或更高的儿童属于严重疾病的高危人群。（请注意，已发现一些疫苗接种会导致3个月以下儿童发热。）1.2.13

评估和诊断对患有出血性疾病的青少年的评估包括全面的病史和体检，以及适当的实验室和影像学检查。妇产科医生应了解与出血性疾病相关的风险因素和共病。病史在获得病史时，确定出血性疾病的风险因素以及可能改变治疗方案的医学状况非常重要。对于报告月经大出血的青少年患者，推荐的筛查问卷见表1。符合表1中详细标准的青少年应接受出血性疾病的实验室筛查。青少年可能无法准确描述她们的月经出血情况，询问其看护人关于她使用的卫生巾或卫生棉条的数量、以及通过血液穿透卫生产品污染衣物和床单的情况，可能会有所帮助。在已知有出血性疾病的青少年中，图1（图示血液评估）可能有助于评估对治疗的反应，尽管它可能无法预测出血性疾病。如果患者正在使用手机应用程序（app）绘制月经周期图，查看这些数据可能会有所帮助。表1.

以下是美国骨科医师协会（AAOS）临床实践指南关于6月龄内的婴儿髋关节发育不良（DDH）的检查和非手术治疗的建议总结。本建议总结不应被单独使用，治疗决定应根据患者的综合情况而做出。适用于特定患儿的治疗和操作还依赖于患儿监护人、医生和其他医疗从业者之间的相互沟通。1常规超声筛查中等证据支持不应对所有婴儿进行常规超声筛查。（推荐强度：中等）依据中等强度的证据表明，不应对所有婴儿进行DDH的普遍筛查。两项中等强度的研究表明，在诊断晚期DDH时，对婴儿髋关节进行常规超声筛查和选择性超声筛查没有统计学差异。该建议的风险和危害有可能会漏诊临床检查正常且无风险因素的DDH婴儿。将导致诊断延迟，且因此可能导致更高的治疗后并发症发生率。2有DDH危险因素的婴儿的评估中度证据支持应在6个月前对具有以下一个或多个风险因素的婴儿进行影像学检查：臀位产、有家族史或临床查体提示髋关节不稳定。（推荐强度：中等）依据如果存在家庭史和/或臀位产的风险因素，则有中等强度的证据支持应对2-6周大的婴儿进行选择性超声筛查或普通临床查体，或可在4月龄时拍摄正位X线检查。有两项中等强度的研究证实了对存在可能查体不稳定和/或其他风险因素（臀位产、家族史）病史的婴儿进行选择性前瞻性超声筛查的重要性，可防止延迟发现脱位或延迟治疗。该建议的风险和危害存在过度诊治的潜在风险。3不稳定髋关节的影像检查有限的证据表明，医生应对6周以下的婴儿进行超声检查，若结果呈阳性，则决定开始进行支架治疗。（推荐强度：有限）依据当检查出髋关节不稳定时，有限的证据支持应使用序贯超声帮助确定8周以下婴儿何时开始支架治疗。较少的儿童可能接受支架治疗，晚期发育不良的发生率没有差异。一项中等强度的研究显示，在头两年中，超声组的儿童外展支具的使用率低于非超声组。主要评估指标是两年内的X线片。次要指标评估包括是否进行手术治疗、外展架固定、活动度、资源使用和成本。该建议的风险和危害可能会延迟必要的治疗。4婴儿髋关节的影像检查有限的证据支持应使用骨盆正位X线片而不是超声波来评估4月龄婴儿的DDH。（推荐强度：有限）依据有限的证据表明，对4-6月龄的婴儿进行DDH的评估时，骨盆正位X线片优于超声。这一证据没有将儿童临床查体正常或异常、有没有DDH风险因素进行区分。一项中等强度的研究对4-6月龄的、超声结果阳性的儿童的髋部进行了X线评估。该建议的风险和危害X线存在电离辐射暴露的风险。5婴儿髋关节查体正常后的监测有限的证据支持医生应在6月龄前再次检查髋关节查体正常的婴儿。（推荐强度：有限）依据若儿童临床查体正常，有限的证据表明在6月龄前对婴儿再次进行髋关节查体筛查可以发现更多DDH患儿。其他临床查体如步态异常也可发现儿童的DDH，所以这一回顾性研究不包括对学步期儿童进行髋关节查体筛查。该建议的风险和危害存在过度诊治的潜在风险。6髋关节查体稳定但超声成像异常有限的证据支持，对髋关节查体稳定而形态超声影像异常的婴儿只进行观察，而不使用支具。（推荐强度：有限）依据对于髋关节查体稳定而形态超声影像异常的婴儿，有限的证据支持，可只进行观察而不需要治疗，同时在6周龄前进行连续的超声评估。该建议的风险和危害可能会延迟必要的治疗。7对临床查体不稳定髋关节的治疗有限的证据支持可对髋关节不稳定查体阳性的患儿立即或延迟（2-9周）进行支具治疗。（推荐强度：有限）依据对于髋关节不稳定查体阳性的婴儿，有争议性的证据在于，对患儿进行一段时间的观察或即刻进行支具治疗，这二者的后期的发育不良是否有差异；或是持续髋关节不稳定会导致使用支具的时间推迟。这是由一项中等强度和三项低质量研究通过对比早期和稍晚支具治疗组的影像学差别所得出的。该建议的风险和危害过度治疗、潜在并发症和护理负担。8治疗不稳定髋关节的支具类型有限的证据支持应对初次治疗的不稳定髋使用Von

简介尽管由于下丘脑-垂体-卵巢轴尚未开始排卵和不成熟，青春期的月经可能不规则，但通常周期为21-45天，每次持续7天或更短时间。月经过多的定义是影响女性身体、社交、情感或物质生活质量的月经失血过多。它可以单独或与其他症状同时出现。月经过多应根据PALM-COEIN系统来分类：息肉、子宫腺肌病、平滑肌瘤、恶性肿瘤和增生、凝血障碍、排卵功能障碍、子宫内膜、医源性和尚无分类。在青少年中，结构原因导致的大量月经出血不太常见；潜在的出血性疾病是青春期女孩月经过多的第二大原因，仅次于无排卵。初潮和青春期的月经过多可能是潜在出血性疾病的重要信号。一般人群中出血性疾病的发生率约为1-2%，但因月经过多而就诊的青春期少女约20%发现了出血性疾病，因月经过多而住院的青春期少女中这个比例是33%。如果妇产科医生怀疑患者患有出血性疾病，他们应该与血液科医生联合进行实验室检查评估和医疗管理。青少年常见的出血性疾病出现月经过多的青春期女孩最常见的出血性疾病是血管性血友病、血小板功能缺陷、血小板减少症和凝血因子缺乏症。血小板减少症可以是先天性或获得性的，月经过多可能是免疫性血小板减少性紫癜或血栓性血小板减少性紫癜的表现。请参阅表1，了解月经出血过多的青少年常见的出血性疾病。表1.

指南建议营养支持51、对于没有肠内喂养禁忌症的脓毒症休克或脓毒症相关器官功能障碍的患儿，目前无法就关于早期低热量/营养性肠内喂养然后再缓慢增加全肠内喂养策略与早期全肠内喂养策略哪个更好提出建议。52、建议不要仅仅因为患儿正在使用血管活性或正性肌力药物治疗而停止肠内营养。（弱推荐，低质量证据）注：对于经过充分的血流动力学复苏后不再需要增加血管活性药物剂量的、或已开始将血管活性药物减量的脓毒症休克患儿而言，肠内喂养并非禁忌症。53、建议将肠内营养作为首选的喂养方法，对于脓毒症休克或其他与脓毒症相关的器官功能障碍的患儿，在入院PICU的前7天内可以考虑停止肠外营养。（弱推荐，中等质量证据）54、不建议对脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的患儿特别补充脂质乳剂。（弱推荐，极低质量证据）55、不建议常规对脓毒症休克或其他与脓毒症相关的器官功能障碍的患儿进行胃残留容量的测量。（弱推荐，低质量证据）56、对于脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍且无肠内营养禁忌症的患儿，建议通过胃管而非幽门后营养饲管进行肠内营养。（弱推荐，低质量证据）57、不建议常规使用促胃肠动力剂治疗脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍患儿的喂养不耐受。（弱推荐，低质量证据）58、不建议对脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的患儿补充硒。（弱推荐，低质量证据）59、不建议对脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的患儿补充谷氨酰胺。（弱推荐，低质量证据）60、不建议使用精氨酸治疗脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的患儿。（弱推荐，极低质量证据）61、不建议对患有脓毒性休克和其他脓毒症相关器官功能障碍的患儿补充锌。（弱推荐，极低质量证据）62、不建议使用抗坏血酸（维生素C）治疗脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的患儿。（弱推荐，极低质量证据）63、不建议使用硫胺素治疗患有脓毒症相关器官功能障碍的患儿。（弱推荐，低质量证据）64、不建议急性纠正维生素D缺乏来治疗脓毒症休克或其他与脓毒症相关的器官功能障碍。（弱推荐，极低质量证据）血制品使用65、血液动力学稳定的脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍患儿的血红蛋白浓度如果≥7g/dL时，不建议输注红细胞。（弱推荐，低质量证据）注：根据2018年输血和贫血专家倡议指南，从输注红细胞来看，“血流动力学稳定”的定义是平均动脉压高于患儿年龄对应正常值的下2SDs数值，并且至少2小时内内其血管活性药物用量没有增加。66、对于血液动力学不稳定的脓毒症休克的危重患儿，目前不能就需要输注红细胞的血红蛋白阈值提出建议。67、对于血液动力学不稳定的脓毒症休克的危重患儿，目前不能就需要输注红细胞的血红蛋白阈值提出建议。68、不建议对患有脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍合并凝血异常的非出血症状的患儿进行预防性血浆输注。（弱推荐，低质量证据）注：“预防性血浆输注”是指患儿无活动性出血，但因其凝血功能检测异常而进行的血浆输注。血浆置换、肾脏替代治疗、体外膜肺氧合69、建议不要在没有“血小板减少合并多器官衰竭”的情况下，对脓毒症休克或其他与脓毒症相关的器官功能障碍的患儿进行血浆置换治疗。（弱推荐，极低质量证据）70、目前无法对是否要对“血小板减少合并多器官衰竭”的脓毒症休克或其他与脓毒症相关的器官功能障碍的患儿进行血浆置换治疗提出建议。71、对限制和利尿剂治疗无反应的脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍患儿，建议使用肾脏替代疗法来预防或治疗其液体超负荷液体情况。（弱推荐，极低质量证据）72、对于接受肾脏替代治疗的脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的患儿，目前不认为对其进行高容量血液滤过优于对其进行标准血液滤过。（弱推荐，低质量证据）73、建议在脓毒症引起的儿童呼吸窘迫综合征和顽固性缺氧的患儿中使用静脉-静脉体外膜肺氧合治疗。（弱推荐，极低质量证据）74、建议只是在其他所有治疗无效的情况下，才使用静脉-动脉体外膜肺氧合治疗技术作为脓毒症休克患儿的抢救治疗。（弱推荐，极低质量证据）免疫球蛋白使用75、不建议对脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的患儿常规使用静注丙种球蛋白。（弱推荐，低质量证据）注：虽然不常规推荐使用静注丙种球蛋白，但某些患儿可能会从此类治疗中受益。预防性治疗76、不建议对患有脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的危重患儿常规进行预防应激性溃疡的治疗，但高危患者除外。（弱推荐，极低质量证据）注：虽然不“常规”推荐进行预防应激性溃疡的治疗，但部分高危患者可能会从对应激性溃疡的预防性治疗中受益。如果临床上较严重出血的基础发生率达约13%时，研究数据支持使用预防应激性溃疡治疗的益处。77、不常规建议对患有脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的危重患儿进行深静脉血栓预防治疗，但对于某些特定人群，进行深静脉血栓预防治疗（器械或药物）的潜在益处可能超过其风险和成本。（弱推荐，低质量证据）相关阅读儿童脓毒症休克和脓毒症相关器官功能障碍管理指南（1）儿童脓毒症休克和脓毒症相关器官功能障碍管理指南（2）翻译：雷旻校对：林思思原文来源：PCCM阅读原文

指南建议血液动力学监测24、对于脓毒症休克和其他脓毒症相关器官功能障碍的患儿，目前无法决定是否将平均动脉压年龄对应数值的第5及第50百分位之间作为正常值。25、不建议仅靠临床症状将儿童脓毒症休克分类为“暖休克”或“冷休克”。（弱推荐，极低质量证据）26、建议使用高级血流动力学指标以及床旁临床指征来指导脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍儿童的复苏。（弱推荐，低质量证据）注：高级血流动力学指标包括：心输出量/心脏指数、全身血管阻力或中心静脉血氧饱和度。27、建议除临床评估外，以血乳酸水平的变化趋势来指导脓毒症休克和其他与脓毒症相关的器官功能障碍儿童的复苏。（弱推荐，极低质量证据）注：对于血乳酸数值升高的患儿，如果重复检测仍显示血乳酸数值持续升高，则可能表明脓毒症复苏不完全，应及时采取进一步措施改善血流动力学稳定性。血管活性药物28、建议对脓毒症休克的患儿使用肾上腺素而非多巴胺。（弱推荐，低质量证据）29、建议对脓毒症休克的患儿使用去甲肾上腺素而非多巴胺。（弱推荐，极低质量证据）30、目前无法就脓毒症休克患儿的一线血管活性药物的选择顺序提出建议。31、目前无法就脓毒症休克患儿何时可通过外周静脉通路使用血管活性药物提出建议。注：如果患儿在40-60mL/kg的液体复苏后仍有灌注不佳的证据，应考虑开始血管活性药物的输注。如果中心静脉通路不易建立，可通过外周静脉[或骨内通道]给予肾上腺素或去甲肾上腺素。如果肾上腺素或去甲肾上腺素不易获得，多巴胺可作为一线静脉血管活性药物的替代，且可经外周静脉或中心静脉给药。32、对于需要大剂量儿茶酚胺治疗才能维持灌注的脓毒症休克患儿，建议加用加压素或定量监测儿茶酚胺。（弱推荐，低质量证据）注：关于启动加压素治疗的最佳指征，目前尚未达成共识，可根据临床医生的个人判断作出决策。33、目前无法就在脓毒症休克和心功能不全的患儿中如何加用血管扩张剂提出建议。通气治疗34、目前无法就是否对液体复苏难治性或儿茶酚胺抵抗性脓毒症休克的患儿进行插管提出建议。35、建议在为脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的患儿插管时,不要使用依托咪酯。（弱推荐，低质量证据）36、建议对没有明确插管指征且对初始复苏治疗有反应的脓毒症引起的儿童呼吸窘迫综合征的患儿尝试进行无创机械通气（而非有创机械通气）。（弱推荐，极低质量证据）注：无创机械通气开始时，临床医生应仔细并反复评估患者的状况。37、建议对脓毒症诱发的儿童呼吸窘迫综合征患儿使用高呼气末正压/PEEP。（弱推荐，极低质量证据）注：对儿童呼吸窘迫综合征患者进行高呼气末正压/PEEP通气所需的PEEP确切水平目前尚未确定。虽然高呼气末正压/PEEP导致的不良血流动力学影响可能在脓毒症休克儿童中更为突出，一些关于儿童呼吸窘迫综合征的随机对照和观察性研究已经在使用并提倡使用ARDS-network网站的PEEP/FiO2表格制定参数。38、不建议或反对在脓毒症引起的儿童呼吸窘迫综合征和难治性低氧血症患儿中使用肺复张策略。注：在进行肺复张时首选逐步递增或递减PEEP的操作，而不选择尚未在儿童呼吸窘迫综合征患者中直接测试和优化的持续肺膨胀技术，必须仔细监测所有儿童呼吸窘迫综合征患儿对肺复张操作的耐受性。39、建议对患有脓毒症和严重儿童呼吸窘迫综合征的儿童进行俯卧位通气尝试。（弱推荐，低质量证据）注：在相关研究试验中强调每天至少需要12小时的俯卧位通气（如果可耐受）。40、不建议常规对所有的脓毒症诱发儿童呼吸窘迫综合征的患儿使用吸入性NO。（强推荐，低质量证据）41、建议在优化使用其他氧合策略后，才将吸入性NO作为对脓毒症引起的儿童呼吸窘迫综合征和顽固性低氧血症患儿的抢救治疗。（弱推荐，中等质量证据）42、关于在脓毒症诱发的儿童呼吸窘迫综合征的患儿中使用高频振荡通气或常规通气哪个更好，目前无法给出推荐意见。43、建议对患有脓毒症和严重儿童呼吸窘迫综合征的患儿使用神经肌肉阻滞剂（弱推荐，极低质量证据）注：迄今为止，关于严重儿童呼吸窘迫综合征的患儿使用神经肌肉阻滞剂的持续所需时间尚未确定。大多数成人研究数据支持急性呼吸窘迫综合征发病后24-48小时的治疗。激素治疗44、如果充分的液体复苏和血管加压药的治疗能够恢复血流动力学稳定，建议不要使用静脉氢化可的松治疗脓毒症休克儿童。（弱推荐，低质量证据）45、对于经充分的液体复苏和血管加压药治疗还不能恢复血流动力学稳定的患儿，建议可以用也可以不用静脉注射的氢化可的松。（弱推荐，低质量证据）内分泌及代谢46、不建议使用胰岛素治疗来维持及达到140mg/dL（7.8mmol/L）

导语2001年，拯救脓毒症运动（SSC）即开始制定关于脓毒症患者的复苏和管理的循证指南和建议。2016年版中，重症医学学会和欧洲重症监护医学会推荐成立一个单独的工作组专门负责为儿童制定指南。“拯救脓毒症运动-儿童脓毒症休克和脓毒症相关器官功能障碍管理国际指南”的目标是为脓毒症休克和其他脓毒症相关器官功能障碍的婴儿、儿童和青少年的医疗护理提供指导。提出的建议旨在为“最佳实践”提供指导，而不是建立治疗算法或定义医疗护理标准，并且不能取代临床医生处理患者出现独特的系列临床变化时呈现出的决策能力。定义在这些指南中，我们将儿童的“脓毒症休克”定义为严重感染导致的心血管功能障碍（包括低血压、需要血管活性药物治疗，或灌注受损）；且将儿童的“脓毒症相关器官功能障碍”定义为严重感染导致的心血管和/或非心血管器官功能障碍。然而，将儿童脓毒症定义为严重感染导致的危及生命的器官功能障碍的研究也被包含进来，即使其用于定义脓毒症的标准偏离了2005年共识的定义。适用患者范围专家组倾向于将这些指南应用于从妊娠期≥37周出生的新生儿到18岁的患有脓毒症休克或其他脓毒症相关的急性器官功能障碍的所有患者。实际上，所有患有脓毒症休克或其他与脓毒症相关的器官功能障碍的婴儿、儿童和青少年都包括在此范围内。为简单起见，我们在这些指南中使用术语“儿童”来指代婴儿、学龄儿童和青少年。所有建议均适用于脓毒症休克和其他与脓毒症相关的急性器官功能障碍的儿童，除非特定条件限定（例如免疫受损的人群）包含在建议中。虽然这些指南并非旨在解决有或没有全身炎症反应综合征且不伴相关急性器官功能障碍感染的管理问题，我们认识到脓毒症作为一个疾病谱存在，一些不伴已知的急性器官功能障碍的儿童仍可能和那些伴有已知器官功能障碍的儿童一样受益于此类治疗策略。最后，考虑到新生儿的脓毒症，尤其是早产儿的脓毒症，可能有其不同的病理学、生物学和治疗考量因素，小于37孕周出生的新生儿被排除在这些指南的适用人群范围之外。专家组希望指南适用人群范围包括出生时其妊娠时间≥37周的足月新生儿（0–28天），因为这些新生儿可能可以被识别且可在新生儿医疗机构或新生儿重症监护室之外进行复苏抢救。然而，由于专家组没有专门纳入针对围产期感染或所有可能与新生儿脓毒症相关疾病（例如，新生儿持续性肺动脉高压）的新生儿研究，这些指南并未包含所有的关于新生儿脓毒症的管理考虑事项。指南建议脓毒症的筛查、诊断及系统性管理1、对于临床表现提示急性疾病的患儿，建议实施全面的系统性筛查，以及时发现脓毒症休克和其他与脓毒症相关的器官功能障碍。（弱推荐，极低质量证据）注：系统性筛查须根据患者类型及各个医疗机构的医疗资源和流程进行调整，且应将对筛查的有效性和一致性评价贯穿于整个过程中。2、对于临床表现提示急性疾病的患儿，建议实施全面的系统性筛查，以及时发现脓毒症休克和其他与脓毒症相关的器官功能障碍。（弱推荐，极低质量证据）3、建议对脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的患儿按相关管理方案/指南实施诊疗。（最佳实践声明）4、建议在不延迟使用抗微生物药物的情况下，进行血培养检查后再开始抗微生物药物治疗。（最佳实践声明）抗菌治疗5、对于脓毒症休克的患儿，建议在识别后的1小时内尽快开始抗菌治疗。（强烈推荐，极低质量证据）6、对于脓毒症相关器官功能障碍但无休克的患儿，建议在评估、识别后的3小时内尽快开始抗菌治疗。（弱推荐，极低质量证据）7、建议使用一种或多种抗菌药物进行初始的经验性广谱抗感染治疗，以求覆盖所有可能的病原。（最佳实践声明）8、一旦病原检查和药敏检测得到结果，建议据此去缩窄经验性抗菌治疗的覆盖范围。（最佳实践声明）9、如果未发现病原，建议根据患儿的临床表现、感染部位、宿主危险因素、临床改善情况以及与感染和/或微生物专家的建议和讨论，来缩窄或停止经验性抗菌治疗。（最佳实践声明）10、对于没有免疫损害和多重耐药病原感染高危因素的患儿，不建议常规使用针对同一病原的多种抗菌药物进行联合经验性治疗。（弱推荐，极低质量证据）注：在某些情况下，例如考虑存在B族链球菌血流感染时，可使用针对同一病原的多种抗菌药物的联合经验性治疗。11、对于存在免疫功能低下和/或具有多重耐药病原感染高危因素的患儿，当其存在或疑似存在脓毒症休克或其他与脓毒症相关的器官功能障碍时，建议使用多药联合的经验性抗感染治疗。（弱推荐，极低质量证据）12、建议基于可靠的药代学/药效学原理并考虑不同药物的特性去优化抗菌药物的给药策略。（最佳实践声明）13、对于正在接受抗菌药物治疗的脓毒症休克或脓毒症相关器官功能障碍的患儿，建议每日进行评估（其临床情况、实验室检查结果）以指导对抗菌药物治疗的降级。（最佳实践声明）注：评估中应包括在第1个48小时后根据微生物检查结果和临床改善和/或感染消退的情况，对经验性抗菌治疗的合理性进行审视。14、建议根据感染部位、微生物病原、对治疗的反应和对感染源的控制情况，来确定抗菌治疗的持续时间。（最佳实践声明）感染源控制15、建议一旦确诊为且符合感染源控制流，应尽快实施紧急的感染源控制措施进行干预。（最佳实践声明）注：应进行相关检查以确定感染部位和微生物病原，并酌情寻求专家（例如感染科医生、手术医生）的建议。16、建议在建立新的血管通路后，根据病原种类和实施外科手术的风险及益处，移除已确认为脓毒症或脓毒症休克来源的血管通路装置。（强烈推荐，低质量证据）液体治疗17、在具备重症监护能力的医疗机构中，进行脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍患儿的初始复苏时，建议在第1小时内给予最高可达40-60mL/kg的液体推注（每次推注10-20mL/kg），同时需要定量监测患儿心输出量的临床指标，一旦发现有液体超负荷的迹象则停止液体复苏。（弱推荐，低质量证据）18、在不具备重症监护能力的医疗机构中，如果患儿没有低血压，建议初始治疗应该予以维持液体输注而非快速扩容输液。（强推荐，高质量证据）19、在不具备重症监护能力的医疗机构中，如果患儿出现低血压，建议在第1小时内给予总量最高可达40mL/kg的快速液体注射（每次推注10-20mL/kg），同时监测心输出量指标，一旦发现有液体超负荷的迹象，则停止液体复苏。（弱推荐，低质量证据）注：心输出量指标包括：心率、血压、毛细血管再充盈时间、意识水平和尿量。在任何情况下，液体管理都应以频繁的对心输出量指标的评估和连续血乳酸测定等为指导。限制进一步液体注射的液体超负荷迹象包括出现肺水肿或肝肿大等症状。20、建议在脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍患儿的初始液体复苏中使用晶体液优于使用白蛋白。（弱推荐，中等证据质量）21、在脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍患儿的初始复苏时，建议使用平衡/缓冲晶体液优于0.9%生理盐水。（弱推荐，极低质量证据）22、不建议在脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍患儿的急性液体复苏中使用羟乙基淀粉。（强推荐，中等证据质量）23、不建议在脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍患儿的液体复苏中使用明胶。（弱推荐，低质量证据）翻译：雷旻校对：林思思原文来源：PCCM阅读原文

要点预防性、诊断性和修复性牙科治疗在整个孕期都是安全的。孕期可以使用含肾上腺素的局部麻醉剂（例如布比卡因、利多卡因、甲哌卡因）。应特别注意工作内容可能涉及直接接触一氧化二氮和放射线的怀孕的牙科工作人员。介绍口腔诊疗，包括拍摄牙科X光片和进行局部麻醉，在怀孕期间的任何时候都是安全的。此外，美国牙科学会和美国妇产科学会一致认为，紧急治疗，如拔牙、根管治疗或修复治疗可以在怀孕期间安全地进行，延迟治疗可能会导致更复杂的问题。在治疗怀孕患者时，与产科医生建立工作关系可能有助于后续有必要时的咨询。作为牙医你可能会问的问题包括：患者的预产期是什么时候？患者是否是高危妊娠？如果是的话，是否有任何特殊注意事项或禁忌症？有没有推荐的止痛药？怀孕期间的口腔健康状况在怀孕期间，以下几种口腔健康状况是很常见的：牙龈炎。可能是由于荷尔蒙的变化加剧了牙龈组织对细菌的反应。龋齿。可能因饮食习惯改变而发生，例如可能吃更多零食、呕吐导致口腔酸度增加、口干或因恶心和呕吐导致口腔卫生差。化脓性肉芽肿（又名妊娠期龈瘤）。是一种圆形生长物，通常通过纤细的组织与牙龈相连，可因荷尔蒙的变化而发展。牙齿腐蚀。可能会检查到孕期女性有因晨吐导致的牙齿腐蚀。应鼓励她们在呕吐后避免立即刷牙，这会使牙齿暴露在胃酸中。相反，应用1杯水和1茶匙小苏打配成的溶液漱口来中和口腔内的酸。由于牙龈炎和龋齿的风险增加，应向孕期女性强调良好的日常口腔卫生的重要性。应该鼓励她们每天用软毛牙刷刷牙两次，每次两分钟，使用含氟牙膏，每天清洁一次牙间隙。如果确定需要采用局部氟化物治疗来减少牙齿腐蚀的影响，氟漆会优于氟化凝胶，因为氟漆能更好的避免患者恶心。牙周炎和不良妊娠近年来，关于母体牙周炎与妊娠结局之间关系的文章很多。虽然个别研究的结果好坏参半，但对2016年进行的23项系统评价的概述得出的结论是，牙周炎与早产、低出生体重婴儿、早产低出生体重婴儿和先兆子痫的发展之间存在关联。需要更多的研究来确定牙周炎和妊娠结局之间的关系。但是，如果牙周炎在女性的妊娠期间有进展，进行牙周刮治和根面平整被认为是安全的。孕期用药药物安全标签在过去，制造商依赖字母系统来表示用于孕期女性的药物的安全性（表1）。2015年，美国食品和药物管理局开始逐步淘汰处方药系统，取而代之的是包装说明书中的叙述部分，讨论在这一人群中使用特定药物的益处和风险。新系统将分阶段实施，全面规范日期为2020年。字母系统（表1）将继续用于非处方药。表1.

网站上包含有妊娠期的教程。网站https://www.medicineslearningportal.org/p/about_3.html//

0.063μmol/L-0.913μmol/L。此后，米非司酮浓度下降长达7天。母乳中米非司酮浓度最低的是200mg剂量组。作者的结论是，母乳中米非司酮浓度很低，尤其是在使用

本指南适用于19岁以上的成人的临床使用C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）的实验室检查。01主要建议CRP是支持炎症或感染性疾病诊断的首选检测方法。当CRP升高时，不需要进行ESR。根据不列颠哥伦比亚省实验室服务门诊付款时间表，只有在申请单上填写书面指示的情况下，才会进行ESR。如果同时申请CRP和ESR，大多数门诊实验室将只执行CRP，因为只有CRP是可支付的。可能提示CRP申请的临床特征有：不明原因的症状或健康状况恶化；和怀疑有炎症或传染病；和用其他方法不能有效地作出具体诊断。CRP的重复检测取决于患者的临床状况。它可用炎症性关节炎和其他风湿性疾病患者的常规监测。对于大多数感染，不需要重复CRP，应根据临床情况进行评估（例如，对于蜂窝组织炎、肺炎或尿路感染治疗后的监测）。对于无症状个体进行CRP检查的唯一指征是心血管风险分层。高敏感性（hs）CRP是几种可用于中等心血管风险患者以帮助决定是否应开始他汀类药物治疗的工具之一。在适当的临床背景下，如果CRP正常，那么ESR可以在以下情况下提供有用的信息：与其他生物标志物联合应用于已知患有系统性红斑狼疮（SLE）或其他风湿性疾病且已知无CPR反应的患者。当考虑到低度骨和关节感染（如骨髓炎和早期人工关节感染）的可能性时，与其他临床试验结合使用。02背

ACOG建议一般性建议有意愿接种疫苗的所有成年人，现在都可以接种新冠肺炎疫苗。ACOG（美国妇产科医师学会）强烈建议所有符合条件的人接种新冠肺炎疫苗。妇产科医生和其他妇女保健从业者应该以身作则，接种疫苗，并鼓励合适的人群接种疫苗。鼓励妇产科医生评估和记录患者的新冠肺炎疫苗接种状态。如果可行，应建议接种者在任何择期手术之前、和之后的三天内，避免接种新冠肺炎疫苗，以避免疫苗可能的副作用影响术中和术后监测。对于怀孕的个体ACOG

中观察到的孕妇反应原性和不良事件并不提示存在任何安全性问题。此外，怀孕和未怀孕人群的副作用相似。发表在《新英格兰医学杂志》上的827例完整妊娠的具体妊娠和新生儿结局数据，以及在2021年3月1日

与妊娠39周后出生的婴儿的母亲相比，晚期早产儿（34-36±6/7周）和早期足月儿（37-38±6/7周）的母亲在建立母乳喂养方面遇到更多困难。

在胎盘娩出后，随着孕酮水平的下降，乳汁的生成进入“产奶第二期”（俗称“下奶”）。在产生浓稠初乳后，大约在产后4天左右，会转变为泌乳量更高的模式。自觉产奶不足、或实际奶量不足，是被迫断奶的常见原因。一旦完成对乳母认为导致奶量不足的潜在生理和社会心理因素的评估，应消除其顾虑，下列现象可证明她们的奶量供应是充足的：喂养频率为平均每天8-12次（部分婴儿需要更多次数）；婴儿从生后第4或第5天开始体重稳定增长；每天平均使用6-8片尿布。一个没有额外体重丢失的婴儿在有效喂养下获得足够的乳汁，应在生后第4天或第5天开始，以每天大约15-30克的速度增加体重，在生后10-14天超过出生体重。由于母乳很容易消化（通常在1.5-2小时内），频繁喂食并不意味着母乳量不足。虽然平均是每2-3小时为一次，但应指导新手父母，使其认知到，在24小时内每个婴儿的喂养频率各不相同。如果确实存在母乳供应不足的情况，通常可以支持患者更频繁地喂奶或挤奶以增加奶量供应。如果患者存在奶量不足的高风险，应告知婴儿被供乳不足或出现脱水时的征象，如黄疸、干尿布（无尿）或尿量不足、嗜睡、无法安抚、大便颜色不变（生后第5天仍未变成亮黄色）、以及生后第4天未出现稳定的体重增加。如果婴儿早期体重下降过多（在第4天超过8%）、生长不理想、脱水、高胆红素血症或其他疾病，有时可能需要补充母乳（捐赠母乳或母乳代用品）。有关调查结果应告知产科护理专业人员，以便母婴双方能够根据其需求接受到适当的护理和干预。对于晚期早产儿和提前分娩儿，母乳喂养的启动可能需要额外支持。催乳剂是一种药物或其他物质，被认为可以帮助起始、维持或增加母乳的生成。药物性催乳剂包括多潘立酮和甲氧氯普胺（胃复安）；草本催乳剂包括葫芦巴、茴香和水飞蓟（奶蓟）。催乳剂不应被视为一线治疗，因为目前对药物和草本催乳剂有效性的研究相对而言尚未定论，而且所有物质都有潜在的副作用。喂养专家应该评估整个喂养过程，是否有医学原因导致母乳供应不足，并尽量不采用催乳剂。在喂奶过程中应观察母乳喂养的母婴双方，以评估舒适、有效的喂哺和新生儿体位。催乳剂在某些情况下可能是有用的，例如，如果一位女性想要为其领养的婴儿哺乳。婴儿的胸部贴在母亲的身上婴儿的下巴碰到乳房婴儿的舌头向下婴儿的嘴唇向外翻乳晕极少或未见有节奏的吮吸能听到吞咽声哺乳过程没有不舒服或疼痛哺乳后乳头无损伤或异常病例分享：自觉奶量不足在产后第二天，你的一位病人担心她的奶量不够。她正在考虑开始使用母乳替代品，因为她觉得她的婴儿“很饿，而且整晚都需频繁喂养”。你应该如何给出建议?病例解析母乳喂养刚开始可能很有挑战性，但大多数婴儿仅靠母乳就能很好地发育。在出生后的头几天，初乳对大多数婴儿来说是足够的。应鼓励患者经常喂哺（每天8-12次），以建立充分的奶量供给。乳汁产量在第四天就会增加。作为产前护理的一部分，应进行乳房评估并获取母乳喂养史，对于已确定的可能导致母乳喂养困难的关注点和风险因素，应与患者讨论，同时与新生儿的医疗保健人员沟通，直接沟通或共享记录的方式均可。相关阅读《病例分析：母乳喂养的挑战之——乳房肿胀》《病例分析：母乳喂养的挑战之——持续性疼痛》《病例分析：母乳喂养的挑战之——乳腺炎、可触及的乳房肿块》翻

01乳腺炎乳腺炎为哺乳期最常见的疾病之一。有供过于求、乳头损伤、衔乳困难或断奶史的女性可能有患乳腺炎的风险。早期识别和治疗可预防并发症，如乳腺脓肿、败血症和过早断奶。乳汁淤积往往是乳腺炎的始发因素，治疗过程中最重要的处理步骤是频繁有效地排乳。患者可能会经历奶量减少（在动物研究中有记录），但一旦开始恢复哺乳，只要持续母乳喂养或充分泵出母乳，这种减少通常都会改善。抗生素和消炎药用于治疗乳腺炎对婴儿是安全的，可以放心使用。除非还存在其它指征，否则应鼓励患者继续亲喂或泵出母乳喂养婴儿。如果对抗生素治疗没有反应，应考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或脓肿。未经治疗的脓肿可导致母亲败血症。02哺乳时可触及的乳房肿块妊娠相关乳腺癌包括妊娠期、产后第一年或哺乳期诊断的癌症。与妊娠有关的乳腺癌约占所有乳腺癌诊断的3%，而且这一比例正在上升，因为更多的妇女晚育，此时乳腺癌的发病率更高。妊娠相关乳腺癌在产后诊断时预后较差，在哺乳期及时评估可触及的肿块，可以避免诊断延误。下面我们分享两个相关的病例，以及各病例的处理方法。病例分享1病人产后3周，一直处于疼痛和乳头受损的状态。就诊时发烧102华氏度（39℃），右侧乳房疼痛。初期没有明显的发红区域，但现在沿着右侧乳房的内侧存在发红。这个病人的症状应该如何处理？病例解析乳腺炎的临床定义是乳房的某个楔形区域剧烈疼痛、灼热、肿，伴有发烧、寒战、流感样疼痛和全身症状。大多数被诊断为乳腺炎的妇女可以在门诊接受抗生素治疗。首选抗生素通常为耐酶的青霉素，如双氯西林，500mg，每天4次。或者，如果患者对青霉素过敏，可以使用头孢氨苄，500mg，一天4次；或克林霉素，300mg，一天4次。应询问患者本人或其家庭成员是否有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病史。通常建议使用10-14天的抗生素疗程，以降低治疗不佳的乳腺炎复发的风险。病例分享2哺乳期患者，38岁，产后8周，她在产后6周时经诊断和治疗乳腺炎，此前就已经发现了该肿块。抗生素治疗后，肿块大小保持不变。没有疼痛和发热。检查时发现患者右乳房上可触及一个3厘米的离散肿块。下一步应当怎么做？病例解析对在哺乳期发现的持续可触及的乳腺肿块应进行评估，以避免延误妊娠相关乳腺癌的诊断。如果乳腺炎或导管堵塞的治疗未能致使肿块消退，则应对患者进行评估，以避免延误诊断。根据美国放射学学会的研究，在评估可触及肿块时，乳腺超声是孕妇和哺乳期患者的首选影像学检查方法。乳腺超声检查有助于鉴别良性肿块，如乳性鞘膜积液。如果乳腺超声诊断为阴性且肿块持续存在，或超声显示可疑结果，则可通过乳腺钼靶X线摄影检查或数字化乳房断层摄影进行进一步评估。在影像学检查前清空乳房可能有助于提高检查准确度。如果影像学发现异常，应进行乳腺活检。应讨论乳汁瘘管的风险及其处理。必要时可进行乳腺磁共振造影，钆造影后不需要中断母乳喂养。评估和管理期间应提供哺乳支持。相关阅读《病例分析：母乳喂养的挑战之——乳房肿胀》《病例分析：母乳喂养的挑战之——持续性疼痛》翻

此文为1周前发布的旧文重推，因旧文错了一个字（“分娩前”误写成了“分娩后”），但因公众号规则限制已无修改机会，亦无评论功能、无法通过留言补充说明，未免引起误解，故删文重发，并在此致歉。也欢迎各位读者在后台留言，给我们提供意见和反馈，感谢！01总

上期的病例分析我们讲到，母乳喂养中存在许多挑战，它们会使妈妈们无法实现母乳喂养的目标，从而过早断奶，原因之一就是乳房肿胀。具体请参见：《病例分析：母乳喂养的挑战之——乳房肿胀》。美国妇产科学会总结的另一个容易导致女性停止母乳喂养的因素，就是持续性疼痛。对于许多女性而言，母乳喂养时的乳头持续疼痛或乳头损伤，会让她们提早停止母乳喂养。造成这种情况的原因很多，包括乳腺导管阻塞、乳头或乳腺外伤、乳晕皮炎、乳头和乳房感染、乳头血管收缩、乳头过度敏感或功能性疼痛、产奶过多或乳腺导管堵塞、以及新生儿舌系带过紧。详细的病史及体格检查，可以帮助妇产科医生和其他产科护理人员识别患者疼痛的具体原因，并确定适当的治疗方法。研究表明，母乳喂养的疼痛可能与产后抑郁有关。因此，在照顾这些患者时，要特别注意是否有产后抑郁症。下面我们一起来看看美国妇产科学会分享的第二个母乳喂养相关的病例。病例分享一名初产妇在产后1周来就诊，主诉为每次母乳喂养时，都会出现严重的双侧乳头疼痛，并且疼痛持续整个喂养过程。在观察婴儿的喂养时，可以看到婴儿在衔乳时，并没有张大嘴巴完全包裹乳头，婴儿的下唇向内卷曲，没有充分打开。我们应采取什么方法来最大程度减少该患者母乳喂养的不适呢？病例解析新生儿可能是因为衔乳方式不正确，而无法摄取足够的乳汁。乳房肿胀和溢奶提示已经进入“产奶第二期”（俗称“下奶”），但是如果整个喂养过程中疼痛持续存在，则提示宝宝的衔乳方式可能是有问题的。可以将新生儿的下巴轻轻地向下压，帮助其下唇外翻，从而保证正确衔乳。图

2020版的《哺乳期女性麻醉和镇静指南》中，提出镇痛治疗应个体化。如需要使用阿片类镇痛药，应在尽量短的时间内使用最低有效剂量。那么哺乳期使用哪些止痛药是安全的？哪些又需要谨慎使用呢？以下是该指南对于各止痛药物的详述，在此与各位分享。01对乙酰氨基酚虽然研究表明母乳中对乙酰氨基酚的浓度变化很大，但婴儿通过母乳摄入的对乙酰氨基酚量显著低于儿科治疗剂量。02非甾体类抗炎药布洛芬广泛用于产后疼痛和哺乳期，在哺乳期使用是安全的。双氯芬酸母乳中可检出少量。该药物被广泛应用于哺乳期，是哺乳期安全的药物。萘普生虽然萘普生的半衰期比双氯芬酸长，被广泛使用于剖腹产后；母乳喂养期间也可以正常继续使用。塞来昔布婴儿通过母乳获取的相对剂量非常低，用药期间可以继续母乳喂养。酮咯酸、帕瑞昔布母乳中可以检出微量药物，对新生儿无明显不良影响，用药期间可以继续母乳喂养。阿司匹林该药不能使用止痛剂量。如果有明确的用药指征，在母乳喂养期间可使用低剂量阿司匹林。03阿片类吗

对：林思思原文来源：choosing

01简

母乳喂养与女性患乳腺癌、卵巢癌、糖尿病和高血压心脏病的风险的降低相关。美国妇产科学会建议，在婴儿出生后的头6个月内进行纯母乳喂养，在添加辅食后继续母乳喂养至宝宝1周岁，后续取决于妈妈和婴儿的相互需求，可以喂养更长时间。来自美国妇产科学会的这篇文章分享了以下关于母乳喂养的一个病例。病例分享38岁的患者，孕1产1，因先兆子痫经历了72小时引产的产后。该患者进行单纯母乳喂养，昨天发现母乳量增加，但是今天她的两个乳房都结实、疼痛、婴儿无法深入的衔乳。没有发烧或乳房红斑。该患者的症状应该如何处理？在解析该病例前，我们先简单介绍母乳喂养的难题和医护人员面临的挑战。同时将与病例相关的知识分享给各位医护人员。01母乳喂养存在哪些难题？喂养过程中可能会出现使妈妈们无法实现其母乳喂养目标的问题。许多不同因素都可能导致过早断奶。持续的乳头疼痛、有母乳不足的感觉、以及婴儿衔乳困难是女性报告的非自愿的早期断奶的原因。02医护人员面临哪些挑战？为了向哺乳期女性提供充分的支持，妇产科医生和其他产科护理专业人员应能够应对泌乳方面的挑战，例如乳腺炎、乳腺肿胀、母乳供应不足感、疼痛、哺乳期药物或物质滥用、以及哺乳期乳腺肿物。早期有母乳喂养的不良体验的女性产后抑郁的风险可能会增加。因此，应该对这些女性进行产后抑郁症筛查，并根据需要进行治疗或进行合适的转诊。03什么是乳房肿胀？该如何处理？乳房肿胀是生理性双侧乳房胀满，最常发生在产后第3天到第5天之间。通常来说，这是一个良好的迹象，因为它表明此时正在分泌成熟的母乳。但乳汁会使乳腺管扩张，会导致血管和淋巴压迫，其发生率和严重程度可能会有所不同。与严重症状性乳房肿胀相关的因素可能包括：初产、分娩时大量静脉输液、经前乳房疼痛史以及乳房手术史。剖宫产的妇女通常比阴道分娩的妇女晚24-49小时经历充血肿胀高峰。在产后即刻，间质性乳腺组织中积液引起的乳腺水肿可能会加剧疼痛和哺乳困难。一项关于产后乳腺肿胀的研究发现，在头1-2天（阴道分娩）或2-3天（剖腹产）中，如果每25-30分钟排空一次初乳，会减少乳腺肿胀，这提示早期乳汁排出会可能有助于预防乳腺肿胀。预防乳腺肿胀的数据有限，尽管已经进行了比较广泛的认为有益的疗法的研究，但没有足够的证据推荐具体疗法。一项系统回顾评估了治疗乳腺肿胀的一些疗法的有效性，包括针灸、冷热敷、草药和卷心菜菜叶，发现没有足够的证据推荐特定的治疗方案。乳腺肿胀的患者应用最少的排出乳汁来缓解症状，因为过度排空乳房可能会导致供乳过多，并伴有乳腺炎和导管堵塞的风险。如果症状较轻且婴儿能够合适的衔乳，乳腺肿胀可以通过等待自然好转。回到文章开头的病例，该文章进行了如下解析。病例解析该患者出现症状的时机、以及没有发烧或红斑的病史，提示了生理性乳房充血肿胀。但是，长时间的引产和先兆子痫的病史应该使妇产科医生和其他产科护理人员怀疑该病例并存乳房和乳头水肿，这种情况可能会导致衔乳困难。如果不能正确诊断和治疗症状性充血血肿会增加女性早期断奶和母乳供应不足的风险。母乳喂养期间，婴儿获取母乳的能力需要婴儿能够深衔在乳头-乳晕复合体上。严重的充血引起的弥漫性双侧乳房胀满可继而使乳头-乳晕复合体伸展并变平。可以通过在喂奶前挤出一些母乳来降低乳腺组织中的一些张力来缓解这种扁平感。当乳房肿胀同时伴有使得乳头-乳晕复合体变平的乳腺水肿，仅挤出母乳可能会加重间质液体聚集液收集。逆压软化技术可用于控制乳房水肿。逆压软化技术从乳头根部施加3-4厘米的轻微手指压力来暂时将水肿从乳头/乳晕复合体转移开，从而可以实现更深的衔乳。

注：1.甲肝疫苗（最小接种年龄：常规疫苗接种为12月龄）常规接种从12月龄开始，2剂，间隔至少6月补种未接种的18岁以下人群：接种2剂，间隔至少6月在12月龄后接种1剂的人群应与第1剂间隔至少6月接种第2剂18岁及以上青少年可以接种甲乙肝联合疫苗（Twinrix®），接种程序为0、1、6月分别接种1剂，共3剂或于0、7和21-30天分别接种1剂，然后在12月加强1剂，共4剂国际旅行到中高地方性甲肝流行地区工作或旅行人群6-11月龄的婴儿：出发前接种1剂；在12-23月龄，重新接种2剂，间隔至少6月未接种的12月龄以上人群：只要计划旅行就应即刻接种1剂2.HPV疫苗（最小接种年龄：9岁龄）常规程序和补种建议在11-12岁时常规接种HPV疫苗（最早可从9岁龄开始接种），如果在18岁之前还没有完成接种，建议尽快补种。接种2剂还是3剂取决于首剂接种年龄：9-14岁接种首剂：应接种2剂，间隔6-12个月（最小时间间隔为5个月；如果2剂间隔＜5个月，应再接种1剂）。15岁及以上接种首剂：按0、1-2月、6月的接种程序接种3剂（第1剂与第2剂最小时间间隔为4周，第2剂与第3剂最小时间间隔为12周，第1剂与第3剂最小时间间隔为5月；如果各剂时间间隔小于上述时间应再接种1剂）。中断疫苗接种程序：如果疫苗接种程序被中断，无需重新启动疫苗接种程序。使用任一HPV疫苗按推荐的时间间隔完成疫苗接种程序后均不建议额外接种。特殊情况免疫功能受损（包括HIV感染）：按上述接种程序接种3剂性侵史：从9岁开始接种怀孕：不建议在孕期接种HPV疫苗；如果在怀孕后接种疫苗，无需特殊干预；接种疫苗前也无需验孕。3.ACWY群流脑疫苗（最小接种年龄：Menveo为2月龄，Menactra为9月龄，MenQuadfi为2岁龄）常规接种11-12岁龄和16岁龄分别接种1剂，共2剂补种13-15岁龄：现在接种1剂，16-18岁龄加强1剂，共2剂（2剂间隔至少8周）16-18岁龄：接种1剂特殊人群解剖学或功能性无脾（包括镰状细胞病），艾滋病毒感染、持续性补体成分缺乏症及使用补体抑制剂（如，eculizumab,

患结直肠癌的风险增加或高风险人群，可能需要在45岁之前开始进行结直肠癌筛查，并且需要更频繁的筛查和/或接受特定检查。01哪些是风险增高或者高风险人群？有结直肠癌或某些类型息肉的家族史的人群有结直肠癌或某些类型息肉的个人病史的人群有炎症性肠病（溃疡性结肠炎或克罗恩病）的个人病史的人群有遗传性大肠癌综合征的家族史，例如家族性腺瘤性息肉病（FAP）或Lynch综合征（也称为遗传性非息肉病结肠癌或HNPCC）的人群既往腹部或盆腔接受过辐射以治疗先前的癌症的病史的人群美国癌症协会没有专门针对结直肠癌风险增加或高风险人群的筛查指南。但是，其他的一些专业医疗组织，例如美国结直肠癌多社会工作组（USMSTF），有发布相关的指南。但是这些指南很复杂，所以最好与医生共同阅览。这些指南一般把人群分成几个大类（尽管具体细节取决于每个人的特定风险因素）。02结直肠癌风险增加的人群应如何进行筛查？（1）有一个或多个家庭成员有结肠或者直肠癌病史的人群对这些人的筛查建议取决于家庭中谁患有癌症，以及他们被确诊时的年龄。对于某些有家族病史的人，可以采用针对一般风险成年人的建议进行筛查，但其他人可能需要更频繁地进行结肠镜检查（而不是任何其他类型的检查），并且可能在45岁之前开始。（2）在结肠镜检查期间切除过某种类型息肉的人群大多数人在3年后将需要再次进行结肠镜检查，但是有些人可能需要比3年更早（或更晚）进行结肠镜检查，具体取决于息肉的类型、大小和数量。（3）患有结肠癌或直肠癌的人群大多数人需要在癌症切除手术后一年左右，开始定期进行结肠镜检查。对于某些直肠癌患者，也可能会建议采用MRI或直肠镜检查等其他操作，具体取决于他们的手术类型。（4）既往腹部或盆腔接受过辐射以治疗先前的癌症的病史的人群大多数人需要更早开始进行结直肠筛查（结肠镜检查或基于粪便的检查，具体年龄取决于他们接受放射线的年龄）。筛查通常在接受放射后5年时或30岁时，以两者哪个更晚为准。与正常人相比，这些人可能需要更频繁的筛查（例如至少每3-5年一次）。

2020年，AAPD（美国儿童牙医协会）更新了关于《局麻药物在儿童牙科患者的使用》的指南，指南提出5点建议和6个安全要点。这里我们简单介绍该版指南，同时也会详细解释各位儿牙医生肯定都思考过的一个问题：给小朋友看牙，如果用局麻药，用多少算超量？01指南的5点建议1.

儿童期的慢性和复发性腹痛大概的全球患病率为13.5％。在绝大多数儿童中（超过90％），无法确定器质性原因。因此，它们被分类为功能性的。功能性腹痛（FAP）是非常常见的功能性胃肠障碍，但目前仍然没有充足的治疗选择。因此，此篇系统回顾和meta分析的主要目的，是评价益生菌具体菌株对儿童功能性腹痛的影响。这篇文章纳入了9项随机对照试验（共702名儿童，其中506名患有功能性腹痛，4-18岁），

01不同年龄的人群该如何筛查？对于处于大肠癌一般风险的人群，ACS指南建议，应在45岁开始常规筛查。这可以通过在个人的大便中寻找癌症迹象的敏感测试（基于大便的测试）进行，也可以通过观察结肠和直肠（可视检查）进行。

ACWY群流脑疫苗（最小接种年龄：Menveo为2月龄，Menactra为9月龄，MenQuadfi为2岁龄）常规接种11-12岁龄和16岁龄分别接种1剂，共2剂补

法我们对纽约布鲁克林区金斯县医院的小儿急诊科的患者进行了回顾性横断面研究。从2011年12月至2019年12月，我们共送检2岁以下的儿童尿培养样本2856份。03结

《哺乳期女性麻醉和镇静指南》指出，母乳喂养对母婴健康有许多益处，但部分哺乳期女性可能需要使用麻醉或镇静。因为对药物进入母乳存在担忧，专业人士可能会给出不一致的建议。这有时会导致麻醉后24小时或更长时间中断喂奶、或将泵出的母乳丢弃、还可能造成母乳喂养提前终止。然而，对于大多数的麻醉药物都有数据表明它是否进入到母乳中。因此指南建议，在麻醉后继续母乳喂养，只要母亲已经清醒并能够进食，就应该给予支持，而不需要丢弃母乳。指南中提供了常用麻醉药物的药代动力学的循证信息，以便专业人员与哺乳期女性讨论相关的风险和收益。同时指南建议制定地方政策，以帮助形成计划并指导从业人员促进住院期间的哺乳期女性进行母乳喂养。01具体建议如何？手术后应鼓励哺乳期女性正常母乳喂养。没有必要在麻醉后泵出和丢弃母乳。麻醉剂和非阿片类镇痛药仅以极微量分布到母乳中。对于几乎所有围手术期使用的药物，没有证据表明对母乳喂养的婴儿有影响。阿片类药物和苯二氮卓类药物应谨慎使用，尤其是多次给药和婴儿6周以内（按胎龄校正）时。在这种情况下，应观察婴儿是否有异常嗜睡和呼吸抑制的迹象，特别是如果母亲也有镇静迹象时。哺乳期女性不应使用可待因，因为担心某些婴儿镇静过度，这与代谢的差异有关。在对女性（如果她的孩子40mg/天时，剂量越大，嗜睡的风险越大母乳喂养时禁用的镇痛药：可待因：观察儿童是否有异常嗜睡阿司匹林（镇痛剂量）翻

ACOG近期更新了关于宫颈癌筛查异常的管理指南，大多数的管理建议与2012版相比没有变化，但是这次的指南有几项重要的更新。同时，与2012年基于检测结果的ASCCP指南不同，新的共识指南遵循基于风险来确定监测、阴道镜检查或治疗的必要性。此外，新版指南建议综合考虑患者的筛查史以及当前检测结果来指导临床决策。以下是跟原有指南相比的更新：1.

上期文章我们写道，铅中毒会带来许多问题。美国儿童中大约五分之一的多动症病例归因于铅暴露。铅会导致自然流产、低出生体重和儿童发育迟缓。同时研究显示，减少环境中的铅来源，包括住房、土壤、水和消费品中的铅，是避免儿童铅中毒的重点。具体可见：《AAP:

孕期是否能够进行运动？什么样的运动更安全？这些相信也是产科医生常被孕期妈妈们问到的问题。来自美国妇产科学会（ACOG）的这篇指南，介绍了孕期运动的相关知识。在此与大家分享。ACOG的指南提出，目前的研究显示，运动有助于减少妊娠糖尿病、剖宫产和阴道手术助产以及产后恢复时间。体力活动还同时是预防女性产后抑郁的必要因素。在没有产科或临床并发症、禁忌症的情况下，怀孕期间进行运动是安全的，应鼓励孕妇继续或开始进行安全的运动。ACOG的具体建议如何？怀孕期间进行体力活动和运动的风险很小，目前已被证明对大多数孕妇有利。由于正常的解剖和生理变化以及胎儿的需要，可能需要对常规的运动进行一些调整。在推荐运动计划之前，应进行彻底的临床评估，以确保患者没有需要避免运动的医学原因。应鼓励无并发症的女性在怀孕前、怀孕期间和产后进行有氧运动和力量训练。产科医生、妇科医生和其他产科护理人员应仔细评估有临床或产科并发症的女性，然后再就怀孕期间进行运动提出建议。活动限制不应作为减少早产的常规治疗。需要更多的研究来确定运动对妊娠特定条件和结局的影响，如何进行有效的行为咨询，以及最佳的运动类型、频率和强度。关于职业性体力活动对母婴的健康影响，还需要同样的研究来确立循证基础。哪些运动是在孕期安全和有益的？散步固定式的脚踏车有氧运动舞蹈对抗运动（比如，负重、使用弹力带）拉伸水疗，水上健美操孕期运动有哪些益处？孕期运动可以使顺产的概率更高。同时还能使以下情况的发生率更少：妊娠期体重过度增加、妊娠期糖尿病、妊娠高血压*（妊娠期高血压或先兆子痫）、早产、剖宫产、婴儿出生低体重。孕期的哪些表现应停止运动？阴道出血腹痛规律性宫缩疼痛羊水渗漏运动性呼吸困难头晕头痛胸痛肌无力影响平衡小腿疼痛或肿胀翻

USDA近日发布了最新版的膳食指南，这版指南首次采用分年龄阶段的方式来给出膳食建议，比如给婴儿、儿童、孕期和哺乳期的女性有不同的建议，这样能够更方便的查找不同年龄段的饮食建议。下面我们一起来看看指南的四大主要建议。1.

在过去的40年里，美国儿童的血铅浓度已大幅下降，但仍有太多儿童生活在含变质铅涂料的房屋中，面临铅暴露的风险、以及与铅相关的认知障碍和行为问题。不断有证据表明，常见的血铅浓度，即使低于5µg/dL（50ppb），也会损害认知功能；血铅含量没有确定的阈值或安全水平。从2007年到2010年，美国约2.6%的学龄前儿童（也就是约535000名1-5岁的美国儿童）血铅浓度≥5µg/dL（≥50ppb）。循证指南可用于管理持续增加的儿童铅暴露，减少环境中的铅来源，包括住房、土壤、水和消费品中的铅，已证实具有成本效益。一级预防应该是儿童铅中毒管理策略的重点。铅中毒会带来什么问题？2012年，美国国家卫生研究院的美国国家毒理学计划报告称，在考虑其他风险因素后，血铅浓度

与其他科室的医生相比，妇产科医生、儿保医生和儿牙医生是接触婴幼儿的看护者（家长、家中的长辈等）最多的医生，除了吃喝拉撒睡，如何给婴幼儿进行口腔护理，也是需要我们普及给家长的内容。据报道，在1岁的儿童中，有89％的儿童就诊过儿保科，但就诊过口腔科的儿童只有1.5％。那么有哪些内容是适合妇产科医生和儿保医生给家长们普及的呢？1.

维生素D对骨骼生长和骨骼健康至关重要。人体中维D的主要天然来源，来自于皮肤暴露在阳光下的自身合成。饮食中的来源，常见的有含油脂的鱼类、蛋黄，红肉和强化食品（如婴幼儿配方奶、早餐谷物、人造黄油等）。但饮食能提供的维D含量非常有限。NICE在2017年更新了关于在各人群中补充维生素D的指南。指南认为以下人群是可能缺乏维D的群体：婴

第1剂和第2剂之间至少间隔4周，第2剂和第3剂至少间隔12周，第1剂和第3剂至少间隔5个月。如果不足最短时间间隔就接种了下1剂疫苗，则应在自最近接种的剂次后，间隔另一个最小时间间隔重新接种该剂疫苗。

如果儿童和年轻人需要静脉输液复苏，采用钠含量131-154mmol/L的无葡萄糖晶体液，用量为20mL/kg，在10分钟内弹丸注射。如果既往存在的疾病（例如心脏病或肾脏疾病），可能需要较小的液体量。

红肿扩散超过最初表现（在治疗蜂窝织炎或丹毒之前，考虑用一次性外科标记笔，标记出感染的边界来观察其进展。请注意，在肤色较深时，红色可能不太明显）。

CDC不建议在孕期或哺乳期女性流感患者中使用巴洛沙韦。目前还没有孕期女性使用巴洛沙韦的有效性和安全性数据，也没有巴洛沙韦是否被分泌到母乳中的证据、以及对接受母乳喂养的婴儿和母乳分泌产生影响的证据。

对于3-6岁的儿童，看护者应采用的含氟牙膏的量，不得超过豌豆大小（图1右）。每天两次（早晨和晚上）、或按牙医/医生的建议，全面仔细的刷牙。看护者应监督儿童刷牙，以确保他们尽量减少牙膏的吞咽。

强迫行为是孩子为减轻痛苦和/或防止可怕的结果而进行的重复行为（例如，冲洗、排序、核对）或心理行为（例如，祈祷、计数）。孩子们可能不会意识到自己的行为异常，而当父母意识到这种情况时，通常已经发病。

以下原则是以共识为基础的，并不是直接来源于一个证据检索、综合和分级的系统过程。它们旨在强调尊重妇女作为护理接受者的权利、选择和尊严的重要性，以及在临床实践中保持高道德和安全标准的必要性。