儿童脓毒症休克和脓毒症相关器官功能障碍管理指南（1）
导语
2001年，拯救脓毒症运动（SSC）即开始制定关于脓毒症患者的复苏和管理的循证指南和建议。2016年版中，重症医学学会和欧洲重症监护医学会推荐成立一个单独的工作组专门负责为儿童制定指南。
“拯救脓毒症运动-儿童脓毒症休克和脓毒症相关器官功能障碍管理国际指南”的目标是为脓毒症休克和其他脓毒症相关器官功能障碍的婴儿、儿童和青少年的医疗护理提供指导。
提出的建议旨在为“最佳实践”提供指导，而不是建立治疗算法或定义医疗护理标准，并且不能取代临床医生处理患者出现独特的系列临床变化时呈现出的决策能力。
定义
在这些指南中，我们将儿童的“脓毒症休克”定义为严重感染导致的心血管功能障碍（包括低血压、需要血管活性药物治疗，或灌注受损）；且将儿童的“脓毒症相关器官功能障碍”定义为严重感染导致的心血管和/或非心血管器官功能障碍。
然而，将儿童脓毒症定义为严重感染导致的危及生命的器官功能障碍的研究也被包含进来，即使其用于定义脓毒症的标准偏离了2005年共识的定义。
适用患者范围
专家组倾向于将这些指南应用于从妊娠期≥37周出生的新生儿到18岁的患有脓毒症休克或其他脓毒症相关的急性器官功能障碍的所有患者。实际上，所有患有脓毒症休克或其他与脓毒症相关的器官功能障碍的婴儿、儿童和青少年都包括在此范围内。为简单起见，我们在这些指南中使用术语“儿童”来指代婴儿、学龄儿童和青少年。
所有建议均适用于脓毒症休克和其他与脓毒症相关的急性器官功能障碍的儿童，除非特定条件限定（例如免疫受损的人群）包含在建议中。
虽然这些指南并非旨在解决有或没有全身炎症反应综合征且不伴相关急性器官功能障碍感染的管理问题，我们认识到脓毒症作为一个疾病谱存在，一些不伴已知的急性器官功能障碍的儿童仍可能和那些伴有已知器官功能障碍的儿童一样受益于此类治疗策略。
最后，考虑到新生儿的脓毒症，尤其是早产儿的脓毒症，可能有其不同的病理学、生物学和治疗考量因素，小于37孕周出生的新生儿被排除在这些指南的适用人群范围之外。专家组希望指南适用人群范围包括出生时其妊娠时间≥37周的足月新生儿（0–28天），因为这些新生儿可能可以被识别且可在新生儿医疗机构或新生儿重症监护室之外进行复苏抢救。
然而，由于专家组没有专门纳入针对围产期感染或所有可能与新生儿脓毒症相关疾病（例如，新生儿持续性肺动脉高压）的新生儿研究，这些指南并未包含所有的关于新生儿脓毒症的管理考虑事项。
指南建议
脓毒症的筛查、诊断及系统性管理
1、对于临床表现提示急性疾病的患儿，建议实施全面的系统性筛查，以及时发现脓毒症休克和其他与脓毒症相关的器官功能障碍。（弱推荐，极低质量证据）
注：系统性筛查须根据患者类型及各个医疗机构的医疗资源和流程进行调整，且应将对筛查的有效性和一致性评价贯穿于整个过程中。
2、对于临床表现提示急性疾病的患儿，建议实施全面的系统性筛查，以及时发现脓毒症休克和其他与脓毒症相关的器官功能障碍。（弱推荐，极低质量证据）
3、建议对脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的患儿按相关管理方案/指南实施诊疗。（最佳实践声明）
4、建议在不延迟使用抗微生物药物的情况下，进行血培养检查后再开始抗微生物药物治疗。（最佳实践声明）
抗菌治疗
5、对于脓毒症休克的患儿，建议在识别后的1小时内尽快开始抗菌治疗。（强烈推荐，极低质量证据）
6、对于脓毒症相关器官功能障碍但无休克的患儿，建议在评估、识别后的3小时内尽快开始抗菌治疗。（弱推荐，极低质量证据）
7、建议使用一种或多种抗菌药物进行初始的经验性广谱抗感染治疗，以求覆盖所有可能的病原。（最佳实践声明）
8、一旦病原检查和药敏检测得到结果，建议据此去缩窄经验性抗菌治疗的覆盖范围。（最佳实践声明）
9、如果未发现病原，建议根据患儿的临床表现、感染部位、宿主危险因素、临床改善情况以及与感染和/或微生物专家的建议和讨论，来缩窄或停止经验性抗菌治疗。（最佳实践声明）
10、对于没有免疫损害和多重耐药病原感染高危因素的患儿，不建议常规使用针对同一病原的多种抗菌药物进行联合经验性治疗。（弱推荐，极低质量证据）
注：在某些情况下，例如考虑存在B族链球菌血流感染时，可使用针对同一病原的多种抗菌药物的联合经验性治疗。
11、对于存在免疫功能低下和/或具有多重耐药病原感染高危因素的患儿，当其存在或疑似存在脓毒症休克或其他与脓毒症相关的器官功能障碍时，建议使用多药联合的经验性抗感染治疗。（弱推荐，极低质量证据）
12、建议基于可靠的药代学/药效学原理并考虑不同药物的特性去优化抗菌药物的给药策略。（最佳实践声明）
13、对于正在接受抗菌药物治疗的脓毒症休克或脓毒症相关器官功能障碍的患儿，建议每日进行评估（其临床情况、实验室检查结果）以指导对抗菌药物治疗的降级。（最佳实践声明）
注：评估中应包括在第1个48小时后根据微生物检查结果和临床改善和/或感染消退的情况，对经验性抗菌治疗的合理性进行审视。
14、建议根据感染部位、微生物病原、对治疗的反应和对感染源的控制情况，来确定抗菌治疗的持续时间。（最佳实践声明）
感染源控制
15、建议一旦确诊为且符合感染源控制流，应尽快实施紧急的感染源控制措施进行干预。（最佳实践声明）
注：应进行相关检查以确定感染部位和微生物病原，并酌情寻求专家（例如感染科医生、手术医生）的建议。
16、建议在建立新的血管通路后，根据病原种类和实施外科手术的风险及益处，移除已确认为脓毒症或脓毒症休克来源的血管通路装置。（强烈推荐，低质量证据）
液体治疗
17、在具备重症监护能力的医疗机构中，进行脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍患儿的初始复苏时，建议在第1小时内给予最高可达40-60mL/kg的液体推注（每次推注10-20mL/kg），同时需要定量监测患儿心输出量的临床指标，一旦发现有液体超负荷的迹象则停止液体复苏。（弱推荐，低质量证据）
18、在不具备重症监护能力的医疗机构中，如果患儿没有低血压，建议初始治疗应该予以维持液体输注而非快速扩容输液。（强推荐，高质量证据）
19、在不具备重症监护能力的医疗机构中，如果患儿出现低血压，建议在第1小时内给予总量最高可达40mL/kg的快速液体注射（每次推注10-20mL/kg），同时监测心输出量指标，一旦发现有液体超负荷的迹象，则停止液体复苏。（弱推荐，低质量证据）
注：心输出量指标包括：心率、血压、毛细血管再充盈时间、意识水平和尿量。在任何情况下，液体管理都应以频繁的对心输出量指标的评估和连续血乳酸测定等为指导。限制进一步液体注射的液体超负荷迹象包括出现肺水肿或肝肿大等症状。
20、建议在脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍患儿的初始液体复苏中使用晶体液优于使用白蛋白。（弱推荐，中等证据质量）
21、在脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍患儿的初始复苏时，建议使用平衡/缓冲晶体液优于0.9%生理盐水。（弱推荐，极低质量证据）
22、不建议在脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍患儿的急性液体复苏中使用羟乙基淀粉。（强推荐，中等证据质量）
23、不建议在脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍患儿的液体复苏中使用明胶。（弱推荐，低质量证据）
翻译：雷旻
校对：林思思
原文来源：PCCM
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